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Jueves, 20 de Junio de 2013
SOLICITUD DE SERVICIO / PRESUPUESTO DE MANTENIMIENTO
Nombre:
Apellidos:
Centro:
Departamento:
Dirección:
Ciudad:
CP:
Provincia:
Teléfono:
Ext:
Fax:
E-mail
IDENTIFICACIÓN EQUIPO
Nº Orden
Marca
Modelo
Nº serie
Si considera que el equipo está en garantía, por favor indíquelo:
Si el equipo ha estado en contacto con sustancias de riesgo de contaminación química o biológica, por favor, indique cuáles
1
Garantía de venta
Garantía de reparación
2
Garantía de venta
Garantía de reparación
3
Garantía de venta
Garantía de reparación
4
Garantía de venta
Garantía de reparación
5
Garantía de venta
Garantía de reparación
6
Garantía de venta
Garantía de reparación
SERVICIO REQUERIDO
A) SUMINISTRO DE REPUESTO / ACCESORIO / COMPLEMENTO
Nº Orden
Descripción pieza/accesorio
Solicitar instalación
Requiere presupuesto previo
1
Sí
No
Sí
No
2
Sí
No
Sí
No
3
Sí
No
Sí
No
4
Sí
No
Sí
No
5
Sí
No
Sí
No
6
Sí
No
Sí
No
B) REPARACIÓN
Nº Orden
Descripción avería
Desea que la reparación se efectúe en:
Dirección de la ubicación del equipo si es distinta a la registrada
Requiere validación/revisión del equipo además de la reparación
Requiere presupuesto previo
1
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
2
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
3
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
4
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
5
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
6
Cultek
Sus instalaciones
Sí
No
Sí
No
C) VALIDACIÓN / REVISIÓN / MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Nº Orden
Indique si el equipo presenta alguna anomalía en su funcionamiento
Desea que la reparación se efectúe en:
Dirección de la ubicación del equipo, si es distinta a la registrada
Desea que le enviemos propuesta de contrato de mantenimiento
Requiere presupuesto previo
1
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
2
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
3
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
4
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
5
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
6
Cultek
Sus instalaciones
Preventivo
Todo riesgo
Sí
No
D) PRESUPUESTO DE VALIDACIÓN / INSTALACIÓN DE SALA BLANCA
Se solicita (marque lo que corresponda):
Validación de sala
Instalación de sala
CARACTERÍSTICAS DE LA SALA
Superficie aprox. en metros cuadrados
Altura aprox. de la sala
Clase ambiental exigida según ISO14644 (SI NO ESTÁ SEGURO, NOS PONDREMOS EN CONTACTO CON UD. PARA ASESORARLE)
Nº de ocupantes
Fin al que se destina la sala
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